【基本案情】
原告：蔺XX，男，1994年2月26日出生，汉族，住腾冲市腾越镇满邑社区上村小区。
被告：岳XX，男，1971年9月12日出生，汉族，住陕西省武功县代家乡大寨村。
被告：阳光财产保险股份有限公司保山中心支公司。
原告蔺XX居住、生活在腾冲市腾越镇，平时以电动三轮摩托短途运输为生。2017年1月22日16时35分，被告岳XX驾驶其所有的车牌号为云M16Y88的小型客车在腾越镇光华路延长线东营环岛路口,与在道路上捡拾货物的蔺XX和蔺XX停放在道路上的电动三轮摩托车发生碰撞，造成原告蔺XX受伤、两车相撞的交通事故。该事故经腾冲市公安局交通警察大队认定：被告岳XX负此次事故的全部责任。事故发生后原告蔺XX被送往腾冲市人民医院、云南省第二人民医院住院治疗75天，开支医疗费108468.16元、交通费11360元、68天的护理费9900元。其中被告岳XX全额垫付了交通费、护理费外还垫付了医疗费58712.82元、三轮摩托车修理费3600元；被告阳光财产保险公司垫付医疗费10000元。2017年5月26日,经云南永鼎司法鉴定中心评定：原告的伤情为骨盆损伤伤残等级十（Ⅹ）级伤残；误工期、护理期、营养期综合评定为误工210日、护理105日、营养105日、后期治疗费15000元。原告为上述鉴定支付鉴定费1900元。2017年7月3日,原告以事故给原告造成经济损失，事故发生时云M16Y88小型客车在被告阳光财产保险公司处投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车商业险为由诉至本院（交强险中死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元；机动车商业险中机动车损失保险责任限额为75452.8元；第三者责任险保险责任限额为100万元；车上人员责任险保险责任限额为180000元（驾驶员100000元、乘客4个，每个20000元）；不计免赔率险100%。），要求：1.判令二被告赔偿原告因交通事故致伤的各项损失合计196149.54元；2.判令二被告承担原告的电动三轮摩托车修理费；3.本案诉讼费由被告承担。
【审理】
法院审理认为：本案原告因与被告岳XX发生交通事故受伤住院治疗75天。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、后续治疗费等，赔偿义务人也应当予以赔偿。原告蔺XX居住、生活在腾冲市腾越镇，其标准应参照城镇非农业人口计算，参照《2017年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》的规定，原告蔺XX因此次交通事故受到的损失为：医疗费108468.16元、护理费10600（9900+700）元、残疾赔偿金57222元、住院伙食补助费7500元、后续治疗费15000元、交通费11360元、误工费12300元、鉴定费1300元、摩托修理费3600元，共计227350.16元。
因被告岳XX对本次交通事故负全部责任，故原告蔺XX在本次交通事故中所受到的全部损失应由责任人岳某承担。同时根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案肇事车辆云M16Y88小型客车在发生交通事故时在阳光财产保险公司投保了交强险及商业合同保险，交强险中死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元；机动车商业险中第三者责任险保险责任限额为100万元；不计免赔率险100%。原告蔺XX因本次交通事故造成的损失227350.16元（含被告岳XX垫付的83572.82元、被告阳光财产保险公司垫付的10000元）均在被告岳XX投保的范围内且未超过保险赔偿限额，故被告岳XX提出的原告蔺XX的损失227350.16元应由被告阳光财产保险公司赔偿的抗辩合法有据，本院予以采纳（被告岳XX垫付的83572.82元由被告阳光财产保险公司在给付原告的赔偿款时一并给付）。对被告阳光财产保险公司提出的原告蔺XX无劳动能力,其户口为农村户口，损失应以农村户口的标准计算，且计算时应在医药费中扣除20%作为非医保用药的的抵扣费用的抗辩，本院认为与本案事实不符、与法无据，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：
由被告阳光财产保险股份有限公司保山中心支公司自本判决生效之日起10日内赔偿原告蔺XX医疗费、误工费、残疾赔偿金、后续治疗费等各项损失人民币133777.34元（已扣除两被告垫付的93572.82元），赔偿被告岳XX垫付的医疗费、交通费等83572.82元。
案件受理费人民币1236元，减半收取618元，由原告蔺XX负担350元、被告岳XX负担268元。
一审宣判后，原、被告均表示服判不上诉，兑现款项已履行完毕。
【评析】
本院原、被告对被告岳XX承担事故造成的全部损失并由阳光保险公司承担赔付责任均无异议，但对原告损失的计算应否依保险公司的抗辩却有不同理解。
第一种意见为：对原告蔺XX的损失计算应按农村居民标准，但不应扣除20%作为非医保用药的抵扣。
第二种意见为：对原告蔺XX的损失计算应按城镇居民标准，同时不应扣除20%作为非医保用药的抵扣。
笔者同意第二种意见，具体分析如下：
一、原告蔺XX虽然为农村户口，但其户口所在地为腾冲市腾越镇，居住、生活地是城镇，同时其土地已在腾冲市城镇化建设中被国家征收，常年在腾越镇范围内以电动三轮摩托帮人短途运输为生，其生活已经融入城镇，应当按照城镇居民的标准计算误工、残疾赔偿金等损失。
二、对国家基本医疗保险外的医疗费用，保险公司应该承担保险责任，不应在医药费中扣除20%作为抵扣非医保用药的费用。
1、从合同的制订看，保险合同属于典型的格式条款合同，签订时，合同中有减轻或者免除保险人义务的条款的，保险人有义务对投保人就该条款进行明确的提示及对条款进行清楚的解释，若保险人未就该条款对投保人进行过明确的提示及清楚的解释的，该条款不应产生法律效力。现当事人因理赔产生争议，保险人无证据证明签订合同时，其已对合同中约定的按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用已提醒过投保人并解释为非医保用药不予理赔，法院应认为该条款不产生法律效力。
2、从是否营利看，国家基本医疗保险是在劳动者因疾病风险造成经济损失时对其进行补偿的一项社会保险制度，相比较一般商业保险而言，国家基本医疗保险具有覆盖面广、参与的劳动者缴纳费用低的特点，其建立不以营利为目的，是为了社会稳定，具有国家保障性和社会福利性，故国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。
3、从合同的相对性看，保险合同只应约束保险人与投保人，交通事故中的被侵权人不是合同的当事人，其对保险人的请求是依据法律规定取得的，保险合同对保险人与投保人约束并不能必然约束被侵权人。
4、从公平角度看，首先，商业保险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。故商业保险合同中如果收取费用时是高标准，理赔时按国家基本医疗保险制度对医保外用药不予理赔就明显减轻了保险人应尽的义务，限制了投保人的权利，对投保人明显不公平。其次，交通事故中的被侵权人就医时多数都是被动接受救治的，无法选择治疗方案及用药，即使保险合同约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔偿。
综上所述，腾冲法院根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，给合本案的实际情况，没有采纳保险公司的抗辩意见，作出由保险公司对原告的损失全部承担的判决，获得了三方当事人均息诉服判的法律效果和社会效果。
